Contoh Surat Pernyataan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN

010/YANI/04/14

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     :  Abd. Hadi / P. Sugik

Tempat/Tanggal Lahir         :  Bondowoso,

Alamat                                :  Ds Tegal Pasir RT. 14 RW.03 Kecamatan Jambesari DS Kabupaten Bondowoso,

Jabatan                                  :  Orang Tua / Wali Murid

Menerangkan Bahwa Anak Saya:

            Nama                                     :  BUDIANTO

            Kelas                                      : IX (Sembilan)

Tempat/Tanggal Lahir         :  Bondowoso, 21 Agustus 1996

Alamat                                :  Ds Tegal Manik - Kecamatan Jambesari DS Kabupaten Bondowoso

Telah Mengundurkan diri dari Madrasah Tsanawiyah Nurul Iman Tegal Pasir RT. 14 RW.03 Kecamatan Jambesari DS Kabupaten Bondowoso

Demikian surat keterangan  ini  kami buat untuk dijadikan maklum.

Bondowoso, 18 April 2014

Orang Tua / Wali Murid

ABD. HADI / P. SUGIK